La investigación sobre el contagio de una paciente de malaria en el Hospital Virgen del Rocío ha revelado una grieta en los protocolos de seguridad en las pruebas de Medicina Nuclear. Las autoridades sanitarias han actualizado los procedimientos para evitar nuevos casos.
Un sorprendente diagnóstico de malaria en una paciente que no había viajado a zonas endémicas ha desvelado un fallo de seguridad en las pruebas diagnósticas realizadas en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. La infección, que se transmitió de manera inesperada en un entorno hospitalario, fue posible gracias a un defecto en el manejo de las fundas protectoras de plomo utilizadas en las jeringuillas para la gammagrafía tiroidea, un procedimiento médico común para examinar la glándula tiroides. Esta brecha de seguridad, que hasta ahora no había sido detectada, permitió que restos de sangre contaminada con el parásito Plasmodium falciparum, causante de la malaria, quedaran en el instrumental, facilitando su transmisión a una paciente que no había estado expuesta a los habituales vectores de la enfermedad.
El incidente, descrito en un artículo publicado en la revista Emerging Infectious Diseases, ha llevado al hospital sevillano a revisar sus protocolos de seguridad, lo que incluye un cambio radical en la gestión del material utilizado en Medicina Nuclear. Según un portavoz de la Junta de Andalucía, a partir de ahora, las fundas de plomo que cubren las jeringuillas se usarán solo una vez al día y serán esterilizadas en autoclave, un proceso que elimina cualquier posible forma de vida, incluida la de los parásitos. Esta nueva normativa será aplicada también en otros centros sanitarios de la comunidad.
El caso que destapó la grieta de seguridad
La paciente en cuestión, una mujer de 60 años residente en la localidad sevillana de Gilena, acudió al hospital con fiebre alta, malestar general y dolor en las articulaciones, síntomas que, a priori, no parecían relacionados con la malaria. Tras realizarse varios análisis, se detectó una disminución de plaquetas y la presencia de glóbulos rojos infectados con Plasmodium falciparum, la cepa de malaria predominante en África. Ante este diagnóstico, la paciente recibió tratamiento con artesunato intravenoso y un régimen oral de dihidroartemisinina y piperaquina, lo que resultó en una mejora significativa y en su posterior alta hospitalaria.
Lo que inicialmente parecía un caso aislado se convirtió en un misterio médico cuando se descubrió que la paciente no había viajado a ninguna zona tropical, donde la malaria es endémica, ni había tenido contacto con los vectores típicos de la enfermedad, los mosquitos Anopheles. A pesar de los esfuerzos por determinar el origen de la infección, como una investigación sobre la presencia de estos mosquitos en la zona de residencia de la paciente, no se encontró ninguna evidencia de que fueran responsables del contagio.
El hospital, al no encontrar una explicación lógica en el entorno de la paciente, se puso en contacto con el profesor Jordi Figuerola, experto del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), quien descartó que los mosquitos transmisores estuvieran presentes en la zona. Este fue el punto de partida para investigar otras posibles fuentes de contagio. Tras revisar los procedimientos médicos previos a la aparición de los síntomas, la atención se centró en la gammagrafía tiroidea que la paciente había realizado dos semanas antes de ser diagnosticada, lo que llevó a un hallazgo alarmante.
El origen del contagio: las fundas de plomo en la gammagrafía
En el proceso de análisis, se descubrió que el paciente que había sido sometido a la gammagrafía justo antes que la mujer diagnosticada era un hombre mayor originario de Guinea Ecuatorial, un país endémico para la malaria. A pesar de no presentar síntomas de la enfermedad y no haber viajado a su país de origen en más de dos años, el paciente había tenido malaria en su infancia, lo que lo convirtió en un portador asintomático del parásito. Este hallazgo, combinado con el análisis genético de los parásitos encontrados en ambos pacientes, permitió establecer que la causa del contagio fue la jeringuilla utilizada en la gammagrafía, que estuvo en contacto con restos de sangre infectada.
La funda protectora de plomo, que se utiliza para proteger al personal médico del yodo radioactivo durante las pruebas, había sido reutilizada tras una limpieza superficial. Esta práctica, aparentemente inofensiva, resultó ser insuficiente para eliminar los restos de sangre del paciente anterior, lo que permitió que el parásito Plasmodium falciparum llegara al sistema sanguíneo de la nueva paciente al utilizarse la misma jeringuilla.
Este caso ha subrayado la importancia de revisar los protocolos de seguridad y de garantizar que todos los instrumentos médicos utilizados en procedimientos tan delicados como la gammagrafía tiroidea sean desechados o esterilizados adecuadamente para evitar la transmisión de infecciones, incluso en un entorno controlado como es un hospital.
El contagio de malaria en un entorno hospitalario es extremadamente raro, pero su impacto puede ser devastador. Rafael Cantón, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), destacó la importancia de la investigación realizada en el hospital sevillano: “Los contagios nosocomiales de malaria son excepcionales, pero suponen un reto importante por el impacto que tienen para los pacientes y la gran dificultad para identificar los mecanismos de transmisión”. En este caso, la identificación de la causa ha abierto la puerta a una serie de mejoras en los protocolos de seguridad en los centros de salud.
Virginia Pubul, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), también subrayó la efectividad de los protocolos de seguridad seguidos en España, aunque reconoció que “cualquier mejora que pueda aportar esta investigación será estudiada, ya que puede resultar beneficiosa”.
El Hospital Virgen del Rocío ha actuado rápidamente para actualizar sus procedimientos y ha implementado una formación intensiva para los profesionales implicados en el manejo de las fundas de plomo y el uso de las jeringuillas, para prevenir que un incidente similar se repita en el futuro. La Consejería de Sanidad de la Junta de Andalucía también ha comenzado a evaluar cómo aplicar estas mejoras en el resto de hospitales de la región, con el objetivo de reforzar los estándares de seguridad en la atención médica.
Este caso pone de manifiesto una vez más la necesidad de mantener una vigilancia constante sobre los procedimientos médicos y los protocolos de seguridad, incluso en aquellos que parecen estar bajo control. Aunque la transmisión de malaria en hospitales es un fenómeno raro, los hallazgos recientes son una llamada de atención sobre la importancia de la calidad en los procesos y la gestión adecuada de los materiales de uso médico.
